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【快訊】2017年美國糖尿病指南頒布

發布時間:2016-12-20 08:58:33 | 來源:原創 2016-12-18 郭藝芳 郭藝芳心前沿
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2017年美國糖尿病診療標準于今日正式頒布。基于最新研究證據,新版ADA指南對多項診斷與治療建議進行更新。在心血管病與心血管危險因素管理方面,其主要內容如下:

血壓管理

1. 糖尿病患者每次就診均應常規測量血壓;

2. 多數糖尿病患者的血壓控制目標為<140/90mmHg;

3. 在不需要過于復雜治療的情況下,伴有心血管高風險因素的糖尿病患者血壓可控制在<130/80mmHg;

4. 糖尿病合并慢性高血壓的妊娠女性的血壓控制目標為120-160/80-105mmHg;

5. 血壓>140/90mmHg的糖尿病患者,在生活方式干預的同時,應立即啟動降壓藥物治療,并逐漸調整直到血壓達標;

6. 血壓>160/100mmHg的糖尿病患者,在生活方式干預的同時,應立即啟動兩種藥物聯合治療或應用具有心血管獲益證據的單片復方制劑治療;

7. ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑和二氫吡啶類CCB均可用于糖尿病患者的降壓治療;

8. 合并微量白蛋白尿的糖尿病患者,推薦將最大耐受劑量的ACEI或ARB作為一線降壓藥物;

9. 應用ACEI、ARB或利尿劑治療時,需注意監測肌酐、腎小球濾過率與血鉀水平;

10. 血壓>120/80mmHg的糖尿病患者應啟動生活方式干預。

 

血脂管理

1. 初次確診糖尿病的患者應常規檢測血脂;

2. 啟動他汀治療時應檢測血脂,此后定期復查;

3. 推薦糖尿病患者積極改善生活方式控制血脂;

4. 甘油三酯增高或HDL-C降低的患者首選生活方式干預;

5. 甘油三酯≥5.7mmol/L的患者,應排除繼發性血脂異常并考慮藥物治療以降低胰腺炎風險;

6. 所有確診動脈粥樣硬化性心血管病(ASCVD)的患者,均應在生活方式干預基礎上予以高強度他汀治療;

7. 并存其他ASCVD危險因素的年齡<40歲的糖尿病患者,在生活方式干預基礎上考慮應用中等或高強度的他汀治療;

8. 不伴其他ASCVD危險因素、年齡40-75歲的糖尿病患者,在生活方式干預基礎上考慮應用中等強度他汀治療;

9. 伴有其他ASCVD危險因素、年齡40-75歲的糖尿病患者,在生活方式干預基礎上考慮應用高強度他汀治療;

10. 不伴其他ASCVD危險因素、年齡>75歲的糖尿病患者,在生活方式干預基礎上考慮應用中等強度他汀治療;

11. 伴有其他ASCVD危險因素、年齡>75歲的糖尿病患者,在生活方式干預基礎上考慮應用中等或高強度他汀治療;

12. 醫生需要根據患者治療反應調整他汀治療強度;

13. 近期發生急性冠脈綜合征且LDL-C≥1.3mmol/L的患者,應考慮應用中等劑量他汀聯合依折麥布治療,合并ASCVD且不耐受高強度他汀治療者亦應考慮這種聯合治療方案;

14. 一般不推薦聯合應用他汀與貝特,但甘油三酯≥2.3mmol/L且HDL-C≤0.9mmol/L的男性糖尿病患者可考慮聯合應用他汀與非諾貝特;

15. 不推薦聯合應用他汀與煙酸;

16. 孕婦禁用他汀。

 

抗血小板治療

1. 合并ASCVD的糖尿病患者,推薦應用阿司匹林(75-162mg/d)進行二級預防;

2. 合并ASCVD的糖尿病患者若對阿司匹林過敏,應予以氯吡格雷(75mg/d)治療;

3. 急性冠脈綜合征患者應接受至少1年的雙聯抗血小板藥物治療;

4. 年齡≥50歲并伴至少1項危險因素(早發ASCVD家族史、高血壓、血脂異常、吸煙、蛋白尿)的糖尿病患者的心血管風險明顯增高,若不伴出血高危因素應考慮接受阿司匹林治療;

5. ASCVD風險無明顯增加的患者不推薦阿司匹林治療;

6. 伴有多種其他ASCVD危險因素但年齡<50歲的患者,需根據患者具體情況決定是否予以阿司匹林治療。

 

冠心病篩查與治療

1. 不推薦在無相關癥狀的糖尿病患者中常規篩查冠心病;

2. 存在以下癥狀者應考慮進行冠心病篩查:不明原因呼吸困難、胸部不適、頸動脈雜音、短暫腦缺血發作、卒中、間歇性跛行、外周動脈疾病或心電圖異常(如異常Q波);

3. 確診ASCVD者應予以阿司匹林與他汀治療,并考慮應用ACEI治療;

4. 心肌梗死患者應接受至少2年的b受體阻滯劑治療;

5. 病情不穩定的心衰患者不應使用噻唑烷二酮類藥物治療;

6. 病情穩定的充血性心衰患者,若eGFR>30mL/min,可應用二甲雙胍治療,但病情不穩定或因心衰住院的患者不推薦應用。

一年一度更新的ADA指南在國際上具有廣泛影響力,但該指南是針對美國人群制定的,不宜照搬到我國。中國相關指南應成為我們臨床實踐的唯一參考。

郭藝芳,現任河北省人民醫院副院長。兼任中國醫師協會心血管內科醫師分會常委、中國醫師協會高血壓專業委員會常委、中國高血壓聯盟理事、中華醫學會老年醫學分會委員、中華醫學會心血管病學分會預防學組委員、中國老年醫學會高血壓分會副會長、河北省醫學會老年醫學分會主任委員、河北省醫師協會高血壓專業醫師分會主任委員、河北省醫學會心血管病學分會常委等職。

 

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